第11回 視覚障害者健康マラソン東京大会
申 込 書
| ふりがな | 男・女 | 大正 昭和 年 月 日生 平成 大会当日 （満 歳） | |
| 氏 名 |
必ずふりがなを記入してください（点字で記入する都合上ふりがなを必要とします）
| 住 所 | 〒 電 話 （ ） | ||
| Ｔシャツサイズ | Ｌ ・ Ｍ | 学校名 施設名 |
|
| 参加種目 | ３ｋ ５ｋ １０ｋ ２０ｋ | 身長 | ｃｍ |
| ランニング経験 | 有り ・ 無し | 自己予想タイム | ３ｋｍ 時間 分 秒 |
| ５ｋｍ 時間 分 秒 | |||
| １０ｋｍ 時間 分 秒 | |||
| ２０ｋｍ 時間 分 秒 | |||
| 伴 走 者 |
伴走者が 必要 ・ 不要 （伴走者必要の場合は１又は２に○印） １．主催者で紹介してほしい ２．自分で確保する ２に○をした方は伴走者の申込を別紙のボランティア申込書で行って下さい | ||
誓 約 書
私は、本大会に参加するに当たり、如何なる事故についても−切私の責任において
処理し、主催者側にはご迷惑を掛けないことを誓約致します。
上記の誓約に家族一同、同意しました。
視覚障害者健康マラソン東京大会実行委員会殿
平成 年 月 日
本人氏名 印
家族代表者氏名 印
（18歳末満のみ記入）
第11回 視覚障害者健康マラソン 東京大会実行委員会
〒160-0023 東京都 新宿区
西新宿 4-32-4-1205 代表 岩井貞夫
電話 03-3377-6699
※電話でのお問い合わせはAM9:00〜PM7:00までの間にお願い致します。
注意事項
１．選手の方は返信用としてハガキに宛名を記入し同封して下さい。
２．参加費は郵便振替にて送金して下さい（他の方法は不可）
講座番号：００１２０−２−５７８０４４ 加入者名：東京視覚障害者ランニングクラブ